1 januari 2001, het eiland Aruba beleeft een belangrijke primeur met de invoering van de Algemene Ziektekosten Verzekering (AZV). Aan deze invoering was een lange, soms bittere, politieke strijd vooraf gegaan, maar op die eerste januari was het dan eindelijk zover. Als enige land in het Nederlandse koninkrijk kon Aruba zich beroemen op een echte volksverzekering.
Het idee van een volksverzekering die toegankelijk was voor iedereen ontstond al in 1987. Ook in Nederland werd er eind jaren 80 nagedacht over een dergelijke verzekering. In opdracht van het kabinet Lubbers, bracht een comissie onder leiding van toenmalige Phillips topman Wisse Dekker, het rapport ‘bereidheid tot verandering’ uit. De hoofdzaak van het rapport was dat er één basisverzekering moest komen met een verzekerd basispakket dat 85% van de bestaande voorzieningen zou omvatten.
Ook in de huidige Nederlande politiek wordt nog steeds gesproken over de invoering van een dergelijke volksverzekering. Maar verder dan de AWBZ en het ziekenfonds is het hier nog niet gekomen.
Voor de invoering van de AZV op Aruba was er net als nu nog in Nederland sprake van uiteenlopende regelingen voor verschillende groepen. Zo hadden de ambtenaren hun eigen verzekering, waren er particuliere verzekeringen en sloten werknemers verzekeringen af via hun werkgevers. Particuliere verzekeraars hadden veel macht en sloten vaak ouderen of chronisch zieken buiten. Voor werknemers van de grote bedrijven was het in veel gevallen mogelijk om collectieve verzekeringen af te sluiten bij de verzekeraars waarbij ook de gezinsleden werden verzekerd, maar gezinsleden van werknemers uit het klein- en middenbedrijf hadden deze luxe niet en moesten voor veel geld particuliere verzekeringen afsluiten.
Er was wel de pro-paupere kaart (PPK), bedoeld voor de minder bedeelden. Deze kaart werd uitgegeven door de directie sociale zaken aan mensen die onder een bepaalde inkomensgrens zaten. De overheid had een aantal zorgveleners in dienst die voor een vast salaris mensen die binnen de PPK regeling vielen hulp verleenden. Het nadeel van dit systeem was dat zorgverleners in veel gevallen liever de particulier verzekerden hielpen omdat deze hen meer geld opleverden. Zij kregen voor hulp aan PPK-houders namelijk een vast maandsalaris en het loonde dus niet om deze mensen te helpen, aangezien zij aan het einde van de maand hun geld toch wel kregen. Hierdoor ontstonden voor PPK-houders lange wachttijden en hadden zij slechte toegang tot de zorg.
Een ander nadeel van het oude systeem was dat er weinig inzicht was in de kosten van de gezondheidszorg op Aruba. Dat er veel geld uit werd gegeven was duidelijk, maar waar het geld exact naartoe ging was door de versnippering van verzekeraars niet inzichtelijk voor de Arubaanse overheid. Daardoor was kostenbeheersing bijna onmogelijk.
Naast de financiële nadelen van het PPK systeem was het voor de overheid ook bijna onmogelijk om op medisch vlak inzicht te krijgen in de zorg. Wat waren de trends op het gebied van ziekten en hoe kon de overheid bijvoorbeeld doelmatige campagnes opzetten als niet duidelijk was waar de problemen exact lagen.
Daarnaast konden zorgverleners binnen het oude systeem hoge salarissen binnenslepen doordat er geen enkel toezicht hierop was en ook daardoor stegen de kosten van de zorg op Aruba razendsnel.
Het idee van het oude systeem was dat er met de verschillende verzekeraars concurrentie zou ontstaan. Deze concurrentie zou verzekeraars dwingen de prijzen te verlagen. Maar door de kleinschaligheid van het eiland Aruba, kwam de beoogde concurrentie niet van de grond. Alle verzekeraars moesten toch dezelfde zorgverleners contracteren. In grotere landen zijn er meer mogelijkheden voor concurrentie doordat verzekeraars zorgveleners bij onderhandelingen tegen elkaar uit kunnen spelen. Op Aruba is dat vaak niet mogelijk, zo heeft het eiland bijvoorbeeld maar één neuroloog en valt er voor verzekeraars dus weinig te onderhandelen.
Het principe van de AZV is dat één uitvoeringsorgaan het hele zorgstelsel regelt. Dit was exact wat sommige tegenstanders van de invoering van dit systeem niet zagen zitten. Zij waren bang dat het uitvoeringsorgaan een monopolistische positie zou krijgen. Een ander argument van de tegenstanders van de AZV was dat men bang was dat de AZV teveel onderhevig zou zijn aan de invloed van de -op z’n minst gezegd- dynamische politiek op Aruba en zij maakten zich zorgen dat de AZV speelbal zou worden van allerlei politieke belangen.
De monopoliepositie van de AZV is een bewuste keuze geweest. Door de uitvoering in handen te leggen van één orgaan was het nu eindelijk mogelijk inzicht te verkrijgen in de zorg. In plaats van dat informatie op verschillende plaatsen, op verschillende manieren werd vastgelegd, werd met de komst van de AZV één database opgezet die alle relevante informatie bevatte.
Aan de ene kant kon nu de consumptie van patiënten worden bijgehouden en aan de andere kant de productie en effectiviteit van zorgverleners. Werkzaamheden en kosten van specialisten, medicijngebruik, trends in ziekten kunnen nu uit deze database gefilterd worden.
Doordat er maar één uitvoeringsorgaan is, zijn arsten verplicht om te onderhandelen met de AZVm want alleen gecontracteerde artsen krijgen AZV patiënten toegewezen. Arsten die zich buiten de AZV stellen kunnen op Aruba niet in hun levensondethoud voorzien, aangezien de toeristische sector niet voldoende patiënten voor hen genereert. In de praktijk betekent dat dat dit systeem de AZV in staat stelt om artsen aan te spreken op hun effectiviteit. Als er een arts is die bijvoorbeeld veel vaker doorverwijst dan zijn collega’s, dan kan deze arts hierop worden aangesproken. Verbeteren de prestaties niet, dan kan de AZV het contract met de arts verbreken. Voor de komst van de AZV, was dit met de vele zorgverzekeraars, die ook niet samenwerkten, onmogelijk.
Wat betreft het tweede argument van de politieke inmenging is wel een poging gedaan om de AZV te beschermen, door in de Arubaanse wet een aantal waarborgen op te nemen zodat de politiek minimale invloed zou hebben op het uitvoeringsorgaan. Zo had de overheid in het bestuur van het orgaan maar een beperkt aantal zetels (geen meerderheid) en had de minister van volkgezondheid over de bedrijfsvoering van de AZV geen enkel zeggenschap.
In 2004 echter heeft de huidige Arubaanse regering deze maatregelen teruggedraaid en daarmee een grotere invloed verkregen op de AZV. Dit was mogelijk doordat de politieke partij Movimiento Electoral di Pueblo (MEP) bij de verkiezingen in 2001 een absolute meerderheid in het parlement verkreeg en het lukte hen op die wijze de verandering in wetgeving door te drukken.
Hoewel de discussie over de invoering van een volksverzekering al rond 1987 ontstond werd tot deze invoering uiteindelijk vrij plotseling overgegaan. Deze snelle invoering had een politieke grondslag. 2001 was een verkiezingsjaar en de regering wilde de AZV rondkrijgen vóór de verkiezingen aanvingen. Het was voor de Arubaanse Volks Partij (AVP) de laatste daad voor zij de macht over moesten dragen aan de MEP. Door die plotselinge invoering, waren een aantal voorbereidingen niet volledig afgerond. Zo hadden bij invoering niet alle inwoners van Aruba een AZV pasje, het pasje dat nodig is om je te legitimeren en van de zorg gebruik te mogen maken.
Ook was het door de overhaaste invoering van de AZV niet gelukt om met alle zorgverleners al contracten af te sluiten. Dit was op zich niet zo gek. Het ziekenfonds systeem in Nederland werkt ook met dergelijke contracten en hier had het zo’n 20 jaar geduurd voordat die invoering rond was. Op Aruba lukte het dat eerste jaar dus niet om de onderhandelingen met de zorgverleners over hun contracten helemaal rond te krijgen.
Naast de nadelen die de snelle invoering van de AZV met zich meebracht, was er ook een ander probleem. De kosten die waren beraamd voor invoering van de AZV bleken niet nauwkeurig. Dit was in principe ook niet haalbaar omdat de overheid nu juist geen inzicht had in de kosten van de zorg door de versnippering van verzekeraars. Al heel snel bleek dat de kosten voor de AZV veel hoger zouden komen te liggen dan men op basis van oude gegevens voorspeld had. Dat de regering de kosten zo laag had ingezet was daarnaast ook een politieke beslissing: om de werkgevers in te laten stemmen met de AZV hadden zij de kosten enigszins geflatteerd. Doordat de AZV in het eerste jaar niet voldoende inkomsten genereerde, ontstonden er grote tekorten.
AZV genereert zijn inkomsten uit een premie die wordt betaald door de werkgever van 6,5% van het brutoloon, een premie die wordt betaald door de werknemer van 1% van het brutoloon en daarnaast verstrekt de overheid vanuit de staatskas een zogenaamde landsbijdrage aan het AZV-fonds. In het eerste jaar lag het percentage voor de werkgeversbijdrage vele malen lager, waardoor de AZV in de problemen kwam. Intussen zijn de percentages bijgesteld en zijn er ook andere maatregelen genomen om de kosten van de AZV te drukken.
De toekomst van de AZV staat net als in Nederland in het teken van kostenbeheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Anders dan in Nederland is echter dat dit niet zozeer bereikt wordt door bezuinigingen maar door verbetering van de effectiviteit van de bestaande zorg.
Zo is er in 2004 een zogenaamde positieve medicijnenlijst ingevoerd. Op deze lijst staan generieke medicijnen die door de AZV vergoed worden. De prijzen van deze medicijnen liggen vele malen lager dan van merk-medicijnen. Dit is een gevolg van patentwetgeving. Wanneer een patent op een medicijn vervalt, mogen andere fabrikanten het medicijn ook gaan produceren. Dit doen zij meestal voor minder geld dan de patenthouder die er gebaat bij is om in de tijd dat het bedrijf het patent voert, de prijs zo hoog mogelijk te houden.
Daarnaast zijn de salarissen voor specialisten die met de AZV werken nu begrensd en kunnen zij niet meer verdienen dan een maximum van 295 000 euro per jaar. Voorheen verdiende een aantal Arubaanse specialisten door hun monopoliepositie een absurd hoog salaris. De AZV heeft aan deze praktijken, die ten koste gaan van de patiënt, een einde gemaakt.
Een andere manier om de kosten te beheersen iseen eigen bijdrage voor patiënten. De bedoeling van deze eigen bijdrage is het verhogen van de drempel naar de zorg. Deze actuele discussie heeft een politieke lading in verband met de verkiezingen van september 2005. En zal waarschijnlijk pas na de verkiezingen tot beslissingen leiden.
Ondanks de kinderziektes die de AZV geleden heeft bij invoering, kan er toch van een groot succes voor Aruba worden gesproken. De AZV zorgt ervoor dat iedereen toegang heeft tot de zorg op het eiland en met de brede dekking die de AZV biedt, staat deze gelijk aan datgene wat in Nederland binnen het ziekenfonds wordt geboden.
Daarnaast heeft de AZV ervoor gezorgd dat de betaling van de zorg op het eiland eerlijker geschiedt. Door de procentuele bedragen die aan premies moeten worden betaald, wordt rekening gehouden met de draagkracht van de bevolking. Ook voor Nederland is een dergelijke volksverzekering absoluut een optie. Alleen al gezien het feit dat de AZV met dezelfde dekking de bevolking minder kost. In Nederland zo’n 9% van het Bruto Binnenlands Product (BBP) en op Aruba ‘slechts’ 6,5%, is de invoering van een dergelijk systeem het overwegen waard.
Voor oplossingen voor de hoge kosten van de gezondheidszorg in Nederland hoeven wij dus niet ver te kijken, maar kunnen wij gewoon binnen ons eigen koninkrijk blijven.
Ik ben het maar hoor, niet stressen.
I’ve spent over 25 years working in content strategy and digital transformation, which means I’ve seen enough technology hype cycles to be skeptical and enough genuine innovation to stay curious.
Want to talk shop? Do get in touch!
